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【标    题】:

早产儿的生长发育支持


【内容摘要】:    发育支持护理(Developmental Supportive Care ,DSC)儿童生长发育测试仪是改变新生儿监护病房(NICU)环境和照顾方式,从而预先保障早产儿及其家人身心健康的护理方法,它要求照护人员能预先估计早产儿生长发育的应激压力,给予支持性措施,缓解压力,促进发育。相关研究表明,发育支持护理已显示出有望改善极低出生体重儿的预后。近年来,新生儿医学的进步极大降低了早产儿和高危新生儿的死亡率,专业健康照护人员面临的挑战从保证早产儿的存活发展到使他们发育过程和预后最优化。发育支持护理在国外被广泛应用于对早产儿特别是极低出生体重儿的照顾。随着医疗护 [更多详细]

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【正文内容】:     发育支持护理(Developmental Supportive Care ,DSC)儿童生长发育测试仪是改变新生儿监护病房(NICU)环境和照顾方式,从而预先保障早产儿及其家人身心健康的护理方法,它要求照护人员能预先估计早产儿生长发育的应激压力,给予支持性措施,缓解压力,促进发育。相关研究表明,发育支持护理已显示出有望改善极低出生体重儿的预后。近年来,新生儿医学的进步极大降低了早产儿和高危新生儿的死亡率,专业健康照护人员面临的挑战从保证早产儿的存活发展到使他们发育过程和预后最优化。发育支持护理在国外被广泛应用于对早产儿特别是极低出生体重儿的照顾。随着医疗护理技术的提高,早产儿的存活率大为提高,但随访研究发现,早产儿日后的生活质量和社会适应能力较正常足月儿差,早产儿易出现注意缺陷和学习困难,语言表达、语言理解障碍及视力与运动功能受损。为提高早产儿的长期生存质量,国外从20 世纪 90 年代起,就开始关注早产儿的发育性照顾(developmental care)或发育支持护理,并逐步形成基本共识。本文通过介绍发育支持护理模式,探讨其对住院早产儿近期的影响及其理论基础、实施方法和效果评价,现综述如下。
    1 发育支持护理的理论基础
    1.1 早产儿各系统发育不成熟
    早产儿本身发育不成熟使其易发生一些问题,如颅内出血,吸吮—吞咽—呼吸协调能力差,易发生呼吸暂停,免疫功能不成熟易感染,体温控制能力不成熟,对抗或应对外界刺激能力弱,无体力维持某一体位。
    1.2 子宫内外环境变化
    胎儿在子宫内时环境较舒适,声音频率低,环境幽暗,母亲作息有规律,羊水弹性刺激肌肉发育,温暖,无侵入性刺激,且在子宫包裹中有安全感。而早产儿在宫外,有害环境因素多,噪音分贝高,光线明亮,作息时间不规律,缺乏规律的有益刺激,疼痛无法预期,非预期侵入性操作频率高,肢体活动无边界。
    1.3 NICU 环境对早产儿的影响
    早产儿尤其是极低出生体重儿出生后常需要待在NICU,一些高危新生儿在 NICU的时间较长。NICU环境对早产儿可能产生如下不良影响。(1)强光和噪音。NICU环境中来自光线和声音的刺激最多、最随意,其他感觉刺激输入相对较少,早产儿视、听觉发育最不成熟,刺激输入与其发育预期需求的差异,会造成超载和压力,影响正常神经发育———过早启动的皮质路径可能抑制日后分化,干扰脑部正常发育,尤其是与复杂的思维过程、注意力和自我调节有关的大脑前叶连接。而且 NICU 24 h便于观察的明亮光线(尚无证据表明其强度在安全范围内),易使早产儿视网膜受到伤害,视网膜病变机率上升,深睡期时间短,无法建立作息规律,体重增加缓慢,互动时睁不开双眼。NICU 噪音水平一般在 50~120 dB,超出职业安全与健康管理部门80 dB 的标准。早产儿受噪音干扰睡眠不佳,心率加快,心脏周围血管收缩,突发噪音可使血氧饱和度降低、哭泣、烦躁、颅内压升高、生长激素水平降低。(2)检查和操作。早产儿在NICU 接受的多种检查、操作多为不良刺激,存在侵入性且无告知性。这些刺激可导致早产儿氧饱和度和生理状态严重不稳定,长期会对神经系统发育产生潜在的不良影响。(3)不舒适的体位。早产儿在 NICU中长时间的仰卧位会导致体位性畸形。髋关节过伸、肩部扭转、颈部高度紧张和头部平放都有不良影响,使其需要接受物理治疗。(4)与家庭分离。传统的NICU环境要求早产儿与父母分离,使父母产生割离、失控、不确定和恐惧感。(5)早产儿行为发育协作系统。Als 等人研究认为,早产儿的行为发育既有层次又有连续性,他们描述了一个早产儿行为发育协作系统的理论框架(作为发育支持护理的评估和实施各种措施的依据),具体包括早产儿发育层次、各层次调节重点以及压力下所表现的症状。
    2 发育支持护理的实施方法
    2.1鸟巢护理胎儿在宫内的姿势是抬头俯屈、颌部贴近胸壁,肘关节屈曲、上臂接近胸部,前臂在胸前交叉或平行,膝关节和髋关节重度屈曲,大腿贴近腹壁,小腿交叉或平行蜷曲于宫内。
    采用鸟巢式护理,周边用布卷围住,使早产儿有边界感与安全感,可达到抚摸及固定体位的效果,其姿势与在宫内姿势相似,双手、双腿靠近身体中线呈卷曲体位,更容易维持稳定的生理及肢体活动。早产儿合理的体位可促进其身体的伸展和屈曲的平衡,一般摆放原则为四肢中线屈曲位,发展手嘴综合能力,使其易自我安慰,促进口腔满足感。同时可增加奶量,减少肢体无意义的活动,使机体能量消耗减少,体重增长加快,利于生长发育。早产儿因体温调节中枢发育不全,需置于暖箱内保暖,临床上因喂奶、换尿布、治疗等操作开关箱门,导致暖箱内温度下降,易造成早产儿热量丢失。鸟巢护理先将鸟巢置于暖箱内预热后,沿早产儿身体四周环绕,从而减少开箱门时冷空气对早产儿的影响,降低环境温度波动幅度,减少散热,利于中性环境温度的维持,可降低环境温度波动对体温的影响。早产儿病室为无陪病房,但早产儿具有心理活动、精神需求及需要被关注、需要安全感和亲情的交流,由于早产儿不具备语言能力,不能正确表达自己的思想情感,所以在治疗过程中,其心理活动的变化很容易被医护人员忽视,并对早产儿护理进入一种误区,即只注重疾病与护理,忽略作为一个人的全方位需求。我们观察到暖箱内的早产儿,大多四肢活动增多,移动到靠近暖箱壁的地方,寻找边界感与安全感。暖箱内婴儿床与暖箱壁间的空隙则易造成早产儿肢体破溃、挤伤等;早产儿因皮下脂肪少,外踝、肘部、脊椎隆突处易造成局部皮肤破溃且不易恢复。鸟巢护理起到抚摸及按摩的效果,可使早产儿有安全感,消除紧张情绪,满足其心理需求。采用鸟巢护理后,明显减少了皮肤破溃的发生,减少了对早产儿的不良影响。
    2.2 喂养指导
   (1)母乳喂养指导。提倡母乳喂养。母乳含有丰富营养,能增强婴儿的免疫力,促进母亲子宫的恢复,促进母婴感情交流。特别是早产儿母亲的乳汁,更适合早产儿需要,是其最好的食物。住院期间因母婴分离,指导母亲每天挤奶 6~8 次,以保持乳汁分泌,同时注意休息,多喝汤水。挤乳前洗净双手及乳头,注意乳房卫生,预防乳腺炎的发生。挤出的乳汁放入 4℃冰箱内保存,不超过 24 h。通过每天挤奶,送奶,增加母婴感情,增强母乳喂养的信心,促进早产儿早日康复。另外,出院后仍要坚持母乳喂养。
   (2)人工喂养和混合喂养。指导家长注意餐具消毒,每次使用后集中消毒,根据早产儿进食量配奶,现配现喂,剩奶倒掉,以防奶液变质。随着早产儿生长发育,逐渐增加奶量。对混合喂养的婴儿,每次先喂母乳,再予人工喂养,以保持乳汁的分泌。
   (3)辅食添加。早产儿从 4 个月起,单纯母乳喂养已不能满足其生长发育需要,所以开始添加辅食,如米汤,以促进淀粉酶的生成并补充 B族维生素。5~6 个月可补充淀粉类食物,如米糊、粥、蛋黄等。随着早产儿的长大,在添加辅食时注意由少到多,由稀到稠,由一种到多种,而且应在婴儿健康、消化功能正常时逐步添加。
    2.3预防感染
   (1)居住环境。出院前指导家长准备好早产儿用品。早产儿衣物要纯棉料;保持室内环境安静,整洁,空气流通,每天定时通风 3~4 次,保持室内温度 26~28℃,随外界环境温度变化增减衣服,注意保暖,以四肢温暖为适宜;手脚凉时,可加用热水袋,水温不超过50℃。尽量不要抱早产儿到公共场所或空气污浊的地方。早产儿居住房间可定期用醋酸熏蒸消毒。
   (2)日常接触。早产儿出院后尽量减少探视,接触早产儿时,注意洗净双手,修剪指甲以防刮伤早产儿皮肤。患感冒或其他传染病者,不要探视婴儿;若主要抚养者感冒,接触早产儿时要戴口罩,防止交叉感染。
    2.4 早产儿沐浴指导
    每天沐浴至少1 次,夏季可沐浴两次,沐浴时间可选择在外界温度稍高,且于喂奶后1~2 h 最佳,水温 38~40℃,或大人手臂内侧试水温,以不烫手为适宜,夏季水温可稍低,冬季水温可稍高,且在沐浴前准备暖炉预热衣服,沐浴时注意关好门窗,中指和拇指夹住两耳,防止水进入内耳,引起中耳炎。注意观察全身皮肤情况,洗净皮肤皱褶处。
    2.5 早产儿抚触和早产儿体操的指导
    出院前、出院时或上门指导家长早产儿抚触手法及早产儿体操,并发放相关抚触和体操的资料。每天对早产儿抚触 2~3次,沐浴后进行,避免喂奶后即刻抚触。早产儿抚触前洗净并温暖双手,修剪指甲,冬天用娃娃油润滑,夏天用爽身粉润滑,抚触时室温适当调高,配合轻音乐,效果更佳。据文献报道,抚触能促进早产儿生长及神经系统发育,消除早产儿紧张情绪,给予安全感,起到安慰、减少哭闹、促进睡眠的作用。3 个月后做早产儿体操。
    3 发育支持护理的管理方法
    3.1 环境管理减少光线刺激。光线对早产儿脑部发育有很大影响,光线刺激可使早产儿视网膜病变发生率增高,生长发育缓慢,持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺。然而,大多数早产儿病房都采用持续的、高强度荧光照明。因此,必须采取措施,减少光线对早产儿的刺激。笔者的做法:拉上 NICU 室的窗帘,避免太阳光照射,降低室内光线亮度,夜间及暖箱内用 15W 灯泡照明,特殊治疗时用床旁 60 W 灯泡;在需要时开灯,避免灯光直射眼睛;需要强光时用毯子遮盖暖箱,避免不必要的光线刺激。平时暖箱上使用遮光罩,为早产儿营造一个类似子宫内的幽暗环境。
    3.2 减少噪音刺激
    噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用,可引起呼吸暂停,心动过缓,心率、呼吸、血压、血氧饱和度的急剧波动,还可带来长期的后遗症,如听力缺失和注意力缺陷、多动症等。国外调查资料显示,在NICU 中声音的水平在 50~90 dB,最高可达 120 dB,远远超过 1994 年美国环保署推荐的白天 45 dB,晚上35 dB的指数。因此,照护人员应尽力营造一个安静的环境,控制室内声音强度<60 dB,如说话轻柔,尤其在靠近早产儿时要降低音量,最好不在早产儿暖箱或床旁说话,不要在暖箱上进行病历记录;走动轻柔,避免穿响底鞋;监护仪及电话声音设定于最小音量,及时回应监护仪的报警;不要用力摔碰暖箱门,避免敲击暖箱等。
    3.3减少疼痛的刺激
    疼痛对新生儿,尤其对接受大量致痛性操作的早产儿和高危儿,可造成一系列近期和远期不良影响,应引起临床重视,并给予相应的干预措施,如护理时尽量减少操作,各种操作检查集中进行,避免不必要的打扰,操作时动作轻柔缓慢,治疗前轻声唤醒或触摸早产儿,使其有准备;在执行侵入性治疗如打针、抽血或吸痰时,应给予肢体支持(一手握住早产儿双膝将双腿靠近躯体,另一手掌轻压上肢使其靠近前胸)使其形成屈曲体位;尽量减少对肢体的捆绑;在去除胶布、电极等粘贴物时应使用去除剂以减轻不适感;抚触、非营养性吸吮(安慰奶嘴)也能减轻疼痛感;必要时使用止痛剂。
    3.4 保持适宜的环境温度
    早产儿体温中枢发育不完善,体温升降不定,多为体温低下。因此,NICU的温度应保持在 24~26℃,晨间护理时提高到27℃~28℃,相对湿度保持在 55%~65%。应根据早产儿体重、成熟度及病情,给予不同保暖措施,加强体温监测,每日 2~4次。一般体重小于 2 000 g者,应尽早配置早产儿培养箱保暖。体重大于 2 000 g在箱外保暖者,还应戴绒布帽,以降低耗氧量和散热量;必要的操作如腹股沟采血等须解包时,应在远红外辐射床保暖下进行。没有条件者,则因地制宜,采取简易保暖方法,并尽量缩短操作时间。关于身高与早产的关系有不同报道,龚建华研究显示,母亲身高低于158cm 组发生早产的概率是母亲身高大于 158 cm组的1.7倍;Delgado等研究显示,母亲身高与早产的发生无关,而与宫内发育迟缓有关。
    本研究结果显示,在排除其他因素的影响后父母身高与早产儿发生率无关,支持Delgado 等的研究结果。吸烟、饮酒与早产的发生率密切相关。Chan等研究显示,吸烟不仅会使婴儿出生体重减轻,而且会增加早产儿的发生率。




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